令和６年度からの申請等は以下の様式又は厚生労働省のホームページに掲載されている様式を用いて実施してください。


様式等

　厚生労働大臣が定める様式
　添付書類等チェックリスト
　標準様式



日高村が独自に提出を求める様式

　暴力団排除に関数誓約書兼照会承諾書



体制等に関する届出書等

　介護給付費算定に係る体制等の届出等【R6.4】
　介護給付費算定に係る体制等の届出等【R6.6】

※届出書は別紙3-2（進達書名称であるが日高村に届出ること）、体制等状況一覧表は別紙1-3(R6.4)及び別紙1-3-2(R6.6)



厚生労働省のホームページはこちら

（参考）添付書類一覧（指定申請時）
（参考）変更届への標準添付書類一覧
（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧


（１）勤務表
　認知症対応型通所介護
　認知症対応型共同生活介護
　密着型通所介護
　汎用
（２）管理者経歴書
（３）平面図
（４）設備等一覧表
（５）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（６）誓約書
（７）介護支援専門一覧

その他の添付書類として提出を求めるもの
暴力団排除に関する誓約書兼照会承諾書

体制等に関する届出書及び体制状況一覧表