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事業者の方へ
指定申請等様式
令和6年度からの申請等
令和6年度からの申請等は以下の様式又は厚生労働省のホームページに掲載されている様式を用いて実施してください。
様式等
厚生労働大臣が定める様式
添付書類等チェックリスト
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス
標準様式2-2 勤務表 通所型サービス
標準様式2 平面図
標準様式3 設備等一覧表
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5 誓約書
体制等に関する届出書等
介護給付費算定に係る体制等の届出等【R6.4】
介護給付費算定に係る体制等の届出等【R6.6】
※第1号事業の届出書は別紙50、体制等状況一覧表は別紙1-4(R6.4)及び別紙1-4-2(R6.6)
厚生労働省のホームページは
こちら
事業者指定申請書及び各届出書等様式(令和5年度まで)
指定申請に必要な書類は、下記一覧表のとおりです。下記以外は任意の様式を用いてください。
(最終更新日:令和3年9月3日)
■必要書類一覧
指定にかかる必要書類一覧
■申請書及び各届出書参考様式
(1)
指定(許可)申請書
(2)
介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスに係る記載事項
(3)
介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
(4)
介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスに係る記載事項
(5)
介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
(13)
介護保険法第115条の2第2項の規定に該当しない旨の誓約書
(14)
暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書
体制等に関する届出書及び体制状況一覧表
■変更、休止、廃止、再開
変更届
廃止・休止・再開届
「みなし指定」の終了について
平成30年4月1日以後、日高村被保険者にサービスを提供する場合は、指定申請が必要となります。
指定申請が必要な事業所は、必要な書類を届出てください。
お問い合わせ
健康福祉課
電話:0889-24-5197
FAX:0889-20-1525