事業者の方へ
指定申請等様式
令和６年度からの申請等
令和６年度からの申請等は以下の様式又は厚生労働省のホームページに掲載されている様式を用いて実施してください。
様式等
厚生労働大臣が定める様式
添付書類等チェックリスト
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス
標準様式2-2 勤務表 通所型サービス
標準様式2 平面図
標準様式3 設備等一覧表
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5 誓約書
体制等に関する届出書等
介護給付費算定に係る体制等の届出等【R6.4】
介護給付費算定に係る体制等の届出等【R6.6】
※第１号事業の届出書は別紙50、体制等状況一覧表は別紙1-4(R6.4)及び別紙1-4-2(R6.6)
厚生労働省のホームページはこちら
様式等
厚生労働大臣が定める様式
添付書類等チェックリスト
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス
標準様式2-2 勤務表 通所型サービス
標準様式2 平面図
標準様式3 設備等一覧表
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5 誓約書
体制等に関する届出書等
介護給付費算定に係る体制等の届出等【R6.4】
介護給付費算定に係る体制等の届出等【R6.6】
※第１号事業の届出書は別紙50、体制等状況一覧表は別紙1-4(R6.4)及び別紙1-4-2(R6.6)
厚生労働省のホームページはこちら
事業者指定申請書及び各届出書等様式（令和５年度まで）
指定申請に必要な書類は、下記一覧表のとおりです。下記以外は任意の様式を用いてください。
（最終更新日：令和３年９月３日）
（最終更新日：令和３年９月３日）
■必要書類一覧
■申請書及び各届出書参考様式
（１）指定（許可）申請書
■変更、休止、廃止、再開
「みなし指定」の終了について
平成30年4月1日以後、日高村被保険者にサービスを提供する場合は、指定申請が必要となります。
指定申請が必要な事業所は、必要な書類を届出てください。
お問い合わせ
- 健康福祉課
- 電話:0889-24-5197
- FAX:0889-20-1525