様式第３号（第１０条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　日高村長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　郵便番号　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　－

日高村Ｕターン引越補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　指令第　　　号により交付決定の通知を受けた日高村Ｕターン引越補助金の交付を受けたいので、下記のとおり日高村Ｕターン引越補助金交付要綱第１０条第１項の規定により請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		銀行　信用金庫　農協　漁協		支店　出張所
支所	
口座の種類	普通　・　当座	口座番号								
ふりがな		
口座名義		
※口座名義人は請求者と同一であること。