様式第１号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
日高村長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－

日高村Ｕターン引越補助金交付申請書

　日高村Ｕターン引越補助金の交付を受けたいので、日高村Ｕターン引越補助金交付要綱第７条第１項の規定により下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円（１，０００円未満の端数は切り捨て）

２　Ｕターン者
Ｕターン者	ふりがな		
	氏　　名		
	生年月日	年　　月　　日	
住　　　所	引 越 前	　	
	引 越 後	　日高村	
過去の日高村
での住民登録
の状況	住　　所	日高村	
	本 籍 地		
	期　　間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	

３　引越し
依頼業者	業 者 名	　	
	電話番号	　	
	補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
引　　越　　日	　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	

４　誓約及び同意
１．私は、当申請日から起算して５年以上日高村に定住する意思があります。

２．補助要件の確認
私及び同居人は、
　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に
規定する暴力団員に該当する者ではありません。また、私及び同居人が暴力団員等でないこと
を管内警察署に照会することを承諾します。

私は、
（１）転勤又は入学もしくは通学の理由により本村へ転入する者ではありません。
（２）生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）による公的扶助を受けている者ではありま
せん。
（３）過去５年以内に日高村Ｕターン引越補助金の交付は受けていません。

３．私は、補助金の補助要件を確認するため、日高村長が私の住民基本台帳及び戸籍の附票の閲覧並びに村税の納付状況を確認することに同意します。

４．私は、補助金に関する報告及び立入調査について、日高村長から求められた場合には、それに応じます。

５．上記の事項に違反すること又は事実と相違することがあったときは、日高村から受けた補助金の一部、又は全部を直ちに返還します。

上記のとおり、署名をもって誓約及び同意いたします。

年　　　月　　　日

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　添付するもの
・移住者の世帯全員の住民票
・申請者が、日高村で５年以上の居住歴があること及び高知県外に１年以上居住したことを確認できる戸籍の附票等
・依頼業者及び補助対象経費が確認できる領収書等の写し
・世帯全員の村税及び高知県税の滞納のない証明書（高知県税の納税義務がない場合は申立書（別紙１））
・県外の学校等に１年以上在学したことを確認できる書類の写し（対象者のみ）
・その他村長が必要と認める書類
別紙１
								　　　　　　　　　　年　　月　　日
								
日高村長　　　　　　様	　						

	　				　　　　　　　　申請者			
					　　　　　　　　　住所			
					　　　　　　　　　氏名　　　　	　　　　　　　　　　　

								
高知県税の納税義務がないことの申立書
								
　日高村Ｕターン引越補助金の申請につき、私は高知県税の納税義務がないことを申し立てます。