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くらしの情報

介護保険関係

要介護認定関係

要介護認定の申請(新規・更新・区分変更)に関する申請書です。

 用途 : 要介護認定を受ける(新規・更新・区分変更)

 用途 : 要介護認定申請を死亡以外の理由で取り下げる

介護保険サービス関係

 要介護認定を受けた方が一部サービスを利用する場合に必要となる申請書です。各サービスを利用する前に必ずケアマネジャーに相談してください。

 用途 : 購入した福祉用具に対して支給を受ける

 用途 : 介護保険制度を適用した住宅改修を行う

 用途 : 事前申請で承認された住宅改修の内容を変更する

 用途 : 事前申請で承認された住宅改修に対して支給を受ける

 用途 : 住宅改修費、福祉用具購入費に対して受領委任払いを希望する

 用途 : 本人以外の名義の個人住宅を改修する(必須)

 用途 : 改良住宅を改修する(必須)
※改良住宅は下記の通りです。
 名称  位置 
 西田改良住宅第1団地A  下分1643番地 
 西田改良住宅第1団地B  下分1612番地6 
 西田改良住宅第1団地C-1  下分1635番地 
 西田改良住宅第1団地C-2  下分251番地13 
 西田改良住宅第2団地A  下分1279番地 
 西田改良住宅第2団地B  下分1303番地 
 西田改良住宅第3団地  下分2109番地 
 西ノ越改良住宅西ノ越団地  本郷3552番地 

 用途 : 公営住宅を改修する(必須)
※公営住宅は下記の通りです。
 名称  位置 
 村営住宅西ノ越住宅  本郷3352番地2 
 村営住宅国岡団地A棟  下分3092番地2 
 村営住宅国岡団地B棟  下分3092番地2 
 村営住宅馬越団地  沖名1085番地
 村営住宅夢団地  本村24番地1 
 村営住宅清水田団地  本郷1604番地11 
 村営住宅福良住宅  下分3938番地2 
 村営住宅鍛冶屋住宅  下分3884番地1 

 用途 : 介護保険施設やショートステイでの食費・居住費の軽減を受ける
      ※軽減を受ける方、及びその配偶者の方の名義の通帳の写し等、必要な添付書類が
      あります。

 用途 : 住民基本台帳の住所以外を介護関係の文書の宛先にする
 ※この申請書が適用されるのは介護関係の文書のみとなります

 用途 : 介護保険被保険者証等を再交付する

お問い合わせ

健康福祉課
電話:0889-24-5197
FAX:0889-20-1525