水道使用者変更届

日高村村長様

※変更の種別

1.新設 2.再給水 3.休止 4.廃止 5.使用者変更 6.所有者変更 7.住所変更 8.納付書先変更 9.納付書払いに変更

※お客様番号

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使用者氏名

※姓：
※名：

ふりがな

※姓：
※名：

※電話番号

※納付書送付先

-

所有者

所有者と上記使用者が同一の場合はチェック

※氏名

※電話番号

※住所

※変更年月日

令和 年 月 日

上記のとおり届け出ます。
水道使用量料を指定期間内に納めないとき、その他給水条例並びに規則に違反した時は、
その処分にしたがい異議を申し立てしません。
（新設ですぐ入居しない場合は、届出人住所は現住所をお書き下さい。）
（入居されましたら、日高村役場建設課までご連絡下さい。）

届出人

※住所

※氏名

※電話番号

メールアドレス